Преэклампсия — вызванная беременностью артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией. Эклампсия — необъясненные генерализованные судороги у больных с преэклампсией. Преэклампсия и эклампсия развиваются между 20-й неделей беременности и концом 1-й недели после родов. Диагноз ставится на основании клинических данных и определения белка в моче. Лечение заключается в внутривенном введении сульфата магния и обычно быстром родоразрешении.

Преэклампсия развивается у 3-7 % беременных женщин, обычно первородящих, или у женщин, уже имеющих в анамнезе артериальную гипертензию или сосудистые нарушения (например, почечные нарушения, диабетическую васкулопатию). Другими факторами риска являются возраст матери младше 20 лет, семейный анамнез преэклампсии, преэклампсия или неблагоприятный исход при предыдущих беременностях, многоплодная беременность, ожирение и тромбоэмболические нарушения (например, антифосфолипидный синдром.
Преэклампсия и эклампсия возникают в течение беременности, но 25 % случаев эклампсии развиваются после родов, чаще всего в первые 4 дня. При нелеченной преэклампсии клиническая симптоматика в течение некоторого времени может угасать, потом внезапно прогрессировать, приводя к эклампсии, которая встречается у 1 из 200 пациенток с преэклампсией. Нелеченная эклампсия обычно фатальна.
Этиология
Причина и патофизиология преэклампсии и эклампсии неизвестны. Причиной могут быть плохо развитые маточные плацентарные спиральные артериолы (которые уменьшают маточно-плацентальный кровоток в конце беременности) и плацентарная ишемия или инфаркт. Результатом может стать ограничение роста плода. Диффузный или многоочаговый спазм сосудов может привести к ишемии, вызывая, в конечном счете, множественные повреждения органов, особенно мозга, почек и печени.
Компоненты сосудистого спазма могут включать уменьшение простациклина (сосудорасширяющее средство, производное эндотелия), увеличение эндотелина (сосудосуживающее средство, производное эндотелия) и увеличение растворимого Fit-1 (циркулирующий рецептор фактора роста эндотелия сосудов).
Перикисное окисление липидов мембран клеток, вызванное свободными радикалами, может внести свой вклад в развитие преэклампсии. Система коагуляции активизирована, возможна вторичная к эндотелиальным клеткам дисфункция, приводящая к активации тромбоцитов. Однако явная коагулопатия редка, если нет отслойки плаценты.
Симптомы И ПРИЗНАКИ
Преэклампсия может быть бессимптомной или вызывать отек или чрезмерное увеличение массы тела. Неортостатический отек в виде припухлости лица или рук (кольцо пациентки больше не соответствует ее пальцу) является более специфическим, чем ортостатический отек. Другими симптомами могут быть увеличение рефлекса реактивности, свидетельствующее о нервномышечной раздражительности, которая может прогрессировать до приступов (эклампсия). Петехии отображают тенденцию к кровотечению. Тяжелая преэклампсия может вызвать повреждения некоторых органов. Проявления этих повреждений включают головную боль, нарушения зрения, спутанность сознания, боль в правом верхнем квадранте брюшной полости и в эпигастральной области (отражающую печеночную ишемию или капсульную гипертрофию), тошноту, рвоту, учащенное дыхание или одышку (что свидетельствует о наличии отека легких или остром респираторном дистресссиндроме) и олигурию (отражающую уменьшение объема плазмы или острый ишемический тубулярный некроз).
ДИАГНОСТИКА
Диагноз предполагается при появлении симптомов ИЛИ наличии артериальной гицелью понижения АД до уровня 140-155/90-105 мм рт.ст. и снятия приступов и уменьшения рефлекса реактивности проводится родоразрешение. Исключение составляют случаи при недоношенной беременности, когда умеренная преэклампсия не прогрессирует и тяжелая преэклампсия уменьшается при госпитализации. Использование сульфата магния перед родоразрешением при умеренной преэклампсии спорно. При тяжелой преэклампсии назначают сульфат магния сразу после постановки диагноза. Когда беременность пролонгирована приблизительно до 32-34 недель, клинически стабильным больным назначают глюкокортикоиды за 48 ч до родоразрешения. Родоразрешение допускается в 34 недели или когда ухудшается состояние матери или плода или подтверждается зрелость легких плода.
Эклампсия завершается родоразрешением после снятия приступов и тяжелой артериальной гипертензии. Всех госпитализированных пациенток обследуют на наличие приступов, симптомов тяжелой преэклампсии и влагалищного кровотечения. Непрерывно или несколько раз день контролируют АД, рефлексы и частоту сердечных сокращений плода.
Пациенток с тяжелой преэклампсией или с эклампсией часто госпитализируют в отделение интенсивной терапии. При этом обязательно постоянное наблюдение акушером. Как часть стабилизации таким пациенткам назначают внутривенное введение раствора Рингера лактата или 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 125 мл/ч (для увеличения диуреза) и внутривенное введение сульфата магния (чтобы остановить или предотвратить приступы и уменьшить рефлекс реактивности и АД). Сульфат магния в дозе 4 г вводят внутривенно в течение 20 мин, а затем проводят постоянное внутривенное вливание приблизительно по 1-3 г/ч дополнительно по мере необходимости. Доза варьирует в зависимости от рефлексов пациентки, АД и уровня магния в сыворотке крови (терапевтический диапазон 4-7 мэквл). Пациенткам с избытком магния (например, с уровнем магния >10 мэквл/л или внезапным уменьшением рефлекса реактивности)
пертензии. Проводят анализ мочи, общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, уратов, исследуют функции печени, выполняют измерение электролитов в сыворотке крови, остаточного азота мочевины, креатинина, клиренса креатина и суточного белка в моче. Преэклампсия диагностируется в случаях, когда у женщин после 20-й недели беременности впервые выявляют артериальную гипертензию (АД 140/90 мм рт.ст.) в сочетании с необъясненной протеинурией 1 + на измерительном стержне, по крайней мере, в двух случаях за 4 ч. Иногда при тестировании обнаруживается HELLP-синдром (гемолиз, повышенные тесты функции печени и снижение тромбоцитов).
Преэклампсию считают тяжелой на основании симптомов. Другими признаками являются повреждение органов, наличие ограничения роста плода, результаты лабораторных испытаний, которые указывают на HELLP-синдром, АД 160/110 мм рт. ст. ИЛИ выше в двух случаях через 6 ч и более, белок мочи 5 г и более в суточной моче или 3+ в двух образцах, полученных через 4 ч и более, и диурез менее 500 мл в сутки.
ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВНЫМ методом лечения является родоразрешение. Для доношенной беременности наиболее безопасно немедленное родоразрешение после стабилизации состояния матери. При беременности менее 37 недель риск раннего родоразрешения должен быть сбалансирован с угрозой преэклампсии и реакцией на лечение. Лечение направлено на улучшение здоровья матери, которое в свою очередь стабилизирует состояние плода. Если преэклампсия умеренная, то возможно амбулаторное лечение, которое включает строгий постельный режим, по возможности расположение лежа на левой стороне, нормальное потребление соли, увеличение приема жидкости И оценку состояния каждые 2 или 3 дня.
Пациенток с умеренной эклампсией, которая плохо корригируется, тяжелой преэклампсией или эклампсией необходимо госпитализировать. После нескольких часов стабилизационного лечения с или гиповентиляцией назначают внутривенное введение глюконата кальция в дозе 1 г. Внутривенное вливание магния может вызвать летаргию, гипотонию или временное угнетение дыхания у новорожденных. Однако серьезные осложнения у новорожденных редки.
Если терапия магния сульфатом неэффективна, то ДЛЯ остановки приступов назначают фенитоин или валиум и внутривенное вливание гидралазина или лабеталола в титрованной дозе с целью понижения АД до 140-155/90-105 мм рт. ст. Постоянную олигурию лечат введением жидкости с внутривенным вливанием 10-20 мг фуросемида; иначе мочегонные средства не используют. Если вливание жидкости с фуросемидом неэффективно, то определяют внутрисосудистый объем и функциональное состояние сердца с помощью катетера Сван-Ганца. Пациенткам с анурией и нормоволемией можно назначать почечные сосудорасширяющие средства или диализ.
В качестве метода родоразрешения следует выбирать наиболее эффективный. Если шейка матки зрелая и возможно быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, то производят внутривенное вливание раствора окситоцина, чтобы ускорить роды после амниотомии. Если шейка не готова к родам и влагалищное родоразрешение невозможно, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Преэклампсия и эклампсия, не устраненные перед родоразрешением, обычно лечатся позже, через 6-12 ч. Поскольку состояние пациенток постепенно улучшается, им разрешают передвигаться.
Пациентки должны обследоваться каждые 1-2 нед после родов с периодическим измерением АД. Если АД остается высоким спустя 8 нед после родов, необходимо предположить наличие хронической артериальной гипертензии.