Беременность усугубляет имеющийся диабет 1-го типа (инсулинзависимый) и 2-го типа (инсулиннезависимый), но не усиливает диабетическую ретинопатию, нефропатию и невропатию. Кроме того, может развиться гестационный диабет (диабет, который начинается во время беременности) при избыточном весе, гиперинсулинемии, у инсулинрезистентных или у худых женщин, с относительным дефицитом инсулина. Гестационный диабет встречается в 1-3 % всех беременностей, но процент может быть намного более высоким в определенных группах (например, мексиканцы, американские индейцы, азиаты, индусы, жители тихоокеанских островов).

Диабет во время беременности увеличивает риск развития осложнений со стороны матери и плода и смертность. Новорожденные подвергаются риску респираторного дистресс-синдрома, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, полицитемии и гиперкоагуляции. Недостаточный контроль существовавшего ранее или гестационного диабета в период органогенеза (приблизительно до 10 недель беременности) увеличивает риск многих врожденных пороков развития. Гестационный диабет может привести к макросомии плода (масса плода при рождении >4500 г), даже если глюкоза в крови близка к норме.
ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации специалиста и оптимальный контроль диабета до наступления, во время и после беременности минимизируют риск со стороны матери и плода, включая врожденные пороки развития. Поскольку пороки развития могут появиться до того, как беременность диагностирована, то постоянный, строгий контроль уровней глюкозы показан женщинам, имеющим диабет и планирующим беременность (или не использующим контрацепцию). Кроме того, производится скрининг всех беременных женщин на наличие гестационного диабета.
Риск минимизируется при привлечении группы специалистов по диабету (например, врачей, медсестер, диетологов, социальных работников) и педиатра; быстрой диагностике и лечении любых даже незначительных осложнений беременности; при планировании родов и при участии опытного педиатра и доступной интенсивной терапии новорожденного. В региональных перинатальных центрах доступны специалисты по управлению диабетическими осложнениями. Лечение во время беременности.
Лечение диабета во время беременности может измениться, но существуют некоторые общие принципы. Женщины с 1-м или 2-м типом диабета должны контролировать уровень глюкозы в крови в домашних условиях. Во время беременности нормальный уровень глюкозы натощак составляет приблизительно 76 мг/дл (4,2 ммоль/л); лечение диабета направлено на сохранение этого уровня в пределах менее 95 мг/дл, а уровня глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи в пределах 120 мг/дл или <6,6 ммоль/л). Целью лечения является достижение небольших колебаний уровня глюкозы в крови и сохранение гликосилата гемоглобина (НЬА1с) на уровне менее 8 %. Инсулин является лекарственным средством выбора при лечении диабета 1-го и 2-го типов, потому что он не проникает через плаценту и обеспечивает более предсказуемый контроль уровня глюкозы. По возможности используется человеческий инсулин, так как в этом случае формирование антител минимально. Антитела к инсулину проникают через плаценту, но их влияние на плод не изучено. У некоторых женщин с длительным диабетом I типа гипогликемия нарушает нормальное высвобождение противорегулирующих гормонов (катехоламина, глюкагона, кортизола и соматотропина); таким образом, слишком большая доза инсулина может вызвать понижение глюкозы в крови и кому без продромальных симптомов. Все беременные женщины с 1-м типом диабета должны иметь комплекты глюкагона и получить инструкции (совместно с членами семьи) по использованию глюкагона при тяжелой гипогликемии (обозначенной бессознательным состоянием, замешательством или уровнем глюкозы в крови менее 40 мг/дл [<2,2 ммоль/л]). Оценка включает: исследование 24-часовой мочи (выделение белка и клиренс креатинина), чтобы выявить почечные осложнения; офтальмологическую экспертизу, чтобы выявить осложнения, относящиеся к сетчатке глаза, и кардиограмму, чтобы выявить сердечные осложнения. Предродовые посещения начинаются, как только беременность диагностируется. Частота посещений определяется степенью управления диабетом. Диета должна быть индивидуализирована, согласно руководящим принципам ADA, и скоординирована назначением инсулина. Рекомендуются три приема пищи и три перекуса в день, с акцентом на последовательном выборе времени Количество и тип инсулина должны быть индивидуализированы. Утром — 2/3 общей дозы (60 % NPH, 40 % регулярно); вечером 1/3 (50 % NPH, 50 % регулярно)3 Пациенты должны быть проинструктированы и обучены контролю глюкозы в крови в домашних условиях. НЬ А1с должен контролироваться каждый триместр. Пациентов нужно предостеречь об опасностях гипогликемии во время физической нагрузки и ночью. Пациент и члены семьи должны быть проинструктированы о применении глюкагона Контроль плода с помощью нестрессовых тестов, биофизического профиля и подсчет толчков должны выполняться еженедельно с 32 недель и до родов (или ранее, если необходимо). Родоразрешение через естественные родовые пути в срок возможно, если пациент документировал датирующиеся критерии и при хорошем контроле гликемии; амниоцентез не является необходимым. Кесарево сечение показано при акушерских показаниях или макросомии плода (>4500 г), которая увеличивает риск дистоции плечиков.
Родоразрешение в 38-40 недель. Во время родов обычно предпочитается постоянное вливание инсулина в низкой дозе, и обычное подкожное введение инсулина отменяется. Если роды индуцированные, то в день перед индукцией можно дать вечером дозу инсулина NPH Должны быть организованы дальнейшее лечение и послеродовой контроль диабета. Послеродовая потребность инсулина может уменьшиться на 50%
Потеря веса поощряется, если ИМТ>27. Контроль гипергликемии. Диета должна иметь низкое содержание жира, относительно высокое содержание сложных углеводов и высокое содержание клетчатки. Гимнастика поощряется.
Для тучных пациенток диета и число потребляемых калорий индивидуализированы и просчитаны, чтобы избежать увеличения веса >9 кг; необходимо прекратить дневные перекусы Рекомендуется умеренная ходьба после еды.
Пациенты инструктируются и выполняют домашний контроль глюкозы в крови 2-часовой уровень глюкозы в крови после завтрака проверяется еженедельно при посещениях клиники. Уровень Hb А1 с должен контролироваться каждый триместр. Количество и тип инсулина индивидуализированы. Для страдающих ожирением пациенток назначается регулярный прием инсулина перед каждым приемом пищи. Для пациенток, которые не страдают ожирением, назначается 2/3 от общей дозы утром (60 % NPH, 40 % постоянно) и 1 /3 вечером (50 % NPH, 50 % постоянно) Должен использоваться человеческий инсулин.
Ведение такое же, как при 1-м типе диабета.
Пациенты, которые имели гестационный диабет при предыдущих беременностях, должны стремиться достигнуть нормальной массы тела и выполнять простые упражнения. Диета должна иметь низкое содержание жира, относительно высокое сложных углеводов и высокое содержание клетчатки. Должны быть проверены показатели глюкозы в плазме крови и уровень НЬА1 натощак.
Диета и калорийность пищи должны быть индивидуализированы и проверены для предотвращения увеличения массы тела >9 кг. Страдающим ожирением пациенткам не рекомендуются дневные перекусы. Рекомендуются умеренные нагрузки после приема пищи. Инсулинотерапия показана при постоянной гипергликемии (содержание глюкозы натощак в крови >95 мг/дл или через 2 ч после приема пищи >120 мг/дл), несмотря на применение диетической терапии более 2 нед. Количество и тип инсулина должны быть индивидуализированы. Для страдающих ожирением пациенток регулярный прием инсулина необходим перед каждым приемом пищи. Для нестрадающих ожирением пациенток 2/3 общей дозы (60 % NPH, 40 % постоянно) назначается утром; 1 /3 (50 % NPH, 50 % постоянно) назначается вечером Контроль плода нестрессовыми тестами, определение биофизического профиля и подсчет толчков начинается с 32-34-й недели (или раньше, если необходимо) и продолжается до родов у пациенток, которым необходим инсулин.
Родоразрешение через естественные родовые пути в срок ВОЗМОЖНО, если пациенты имеют хорошо зарегистрированную дату родов и хороший диабетический контроль; амниоцентез не требуется.
Кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям или макросомии плода (>4500 г), которая увеличивает риск дистоции плечиков Родоразрешение в 38-40 недель инъекциями), низкой цены и однократной дневной дозировки. Некоторые исследования доказывают безопасность глибурида при беременности и обеспечение эквивалентного инсулину контроля у женщин с гестационным диабетом. В отношении женщин с прогестационным 2-м типом диабета данных относительно эффективности оральных средств мало; предпочтение отдается инсулину. Женщины с гипогликемией, принимавшие оральные препараты во время беременности, могут продолжать прием после родов и при кормлении грудью, но ребенок должен быть тщательно обследован на наличие симптомов гипогликемии.
Профилактика осложнений. Хотя диабетическая ретинопатия, нефропатия и умеренная невропатия не служат противопоказанием к беременности, они требуют рекомендаций специалиста и тщательной коррекции до и во время беременности.
Женщины с ретинопатией требуют офтальмологического обследования в каждом триместре. Если пролиферативная ретинопатия отмечена при первом пренатальном посещении, то как можно скорее должна использоваться фотокоагуляция, чтобы предотвратить прогрессивную деградацию.
Нефропатия, особенно у пациенток с трансплантированной почкой, предрасполагает к артериальной гипертензии, связанной с беременностью. Риск преждевременного родоразрешения более высок, если ухудшена функция почек матери или трансплантация была выполнена недавно. Прогноз лучше, если после трансплантации прошло более 2 лет.
Врожденные пороки развития можно заподозрить при повышенном уровне НЬА1с при зачатии и в течение первых 8 недель беременности. Если уровень 8,5 % или более в 1-м триместре, то риск врожденных пороков развития значительно выше, и во время 2-го триместра проводится прицельная ультрасонография и эхокардиография плода, чтобы исключить пороки развития. Риск врожденных пороков развития плода у женщин со II типом диабета, которые принимают оральные препараты для понижения глюкозы в крови во время 1-го триместра, не изучен.