Часть положительной биопсии должна быть исследована для определения рецепторов эстрогенов и прогестерона и для выявления белка HER2. Должна быть определена лейкоцитарная формула при наличии генов BRCA1 и BRCA2, когда в семейном анамнезе отмечены многократные случаи раннего рака МОЛОЧНОЙ железы; рак яичников развивается у пациентов с наличием в семейном анамнезе данных о раке МОЛОЧНОЙ железы или раке яичников; рак МОЛОЧНОЙ железы и рак яичников встречаются у одной пациентки, если она имеет еврейское происхождение из рода ашкенази, а также когда в семейном анамнезе есть данные о единичном случае рака молочной железы у мужчины.

Для исключения метастатической болезни необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, клинический анализ крови и провести тесты для определения функции печени. Определение серологического карциноэмбрионально-го антигена (СЕА) и антигена рака СА15-3, СА27-29 или их комбинации выполнять не рекомендуется, потому что результаты не имеют влияния на эффект лечения и отдаленные результаты. Необходимо выполнить сканирование костей, если у пациентки найдена опухоль более 2 см. Отмечаются мышечно-скелетные боли, лимфаденопатия или выявляется увеличение щелочной фосфатазы и уровней кальция в сыворотке крови.

Если у пациентов есть признаки патологической работы печени, гепатомегалия или локальное распространение рака с или без вовлечения подмышечных лимфатических узлов, выполняют абдоминальную КТ.

Стадии заболевания определяются в соответствии с классификацией по системе TNM. Определение стадии заболевания наиболее точно проводится во время хирургического лечения, когда может быть оценено состояние регионарных лимфатических узлов.

Скрининг.

Скрининговое исследование включает маммографию, клинический осмотр молочных желез (СВЕ) практикующими врачами и ежемесячное самообследование молочных желез (BSE).

Проведение ежегодной маммографии уменьшает смертность на 25-35 % у женщин 50 лет и старше. Однако существует разногласие по проведению скрининга у женщин 40-50 лет; рекомендуется проведение ежегодной маммографии (Американское общество рака), проведение маммографии каждые 1-2 года (Национальный институт рака) и проведение маммографии без периодичности (Американский колледж врачей).

Клинический осмотр молочных желез (СВЕ) — это обычный ежегодный осмотр женщин старше 35 лет; в таких случаях можно обнаружить раку 7-10 % пациенток с отсутствием изменений на маммограм-ме. В США клинический осмотр молочных желез не заменяет скрининговую маммографию. Однако в некоторых странах, где маммографию считают слишком дорогой, клинический осмотр молочных желез является единственным методом диагностики; сообщения относительно эффективности клинического осмотра молочных желез варьируют.

Самоконтроль молочных желез, как отмечено, не уменьшает смертность, но широко применяется на практике. Поскольку отрицательные результаты самоконтроля молочных желез могут заставить некоторых пациенток провести маммографию или обратиться к врачу для осмотра молочных желез, то необходимость проведения такого обследования широко поддерживается и с этой целью проводят обучение пациенток.

ПРОГНОЗ

Отдаленные результаты зависят от вовлечения лимфатических узлов, от количества вовлеченных подмышечных лимфатических узлов, от размера первичной опухоли, от стадии процесса, от вида опухоли, наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, возраста пациентки и наличия белка HER2.

Состояние лимфатических узлов коррелирует с выздоровлением и выживанием лучше, чем другие прогностические факторы. У пациентов с отсутствием поражения лимфатических узлов отмечается 10-летняя выживаемость более чем в 70 % случаев и полная выживаемость более 80 %. У пациенток с наличием поражения лимфатических узлов данные выживаемости составляют приблизительно 25 % и 40 % соответственно.

Большие опухоли с поражением лимфатических узлов, независимо от состояния последних, имеют худший прогноз. Пациенты с низкодифференцированными опухолями также имеют неблагоприятный прогноз.

Пациенты с ER+ опухолями имеют прогноз более благоприятный. Эти больные более чувствительны к гормональной терапии. У пациентов с наличием опухоли с рецепторами прогестерона также отмечается лучший прогноз.

При усилении гена HER2 (HER2/neu [erb-b2]) повышается продукция белка HER2, происходит увеличение роста и деления клетки, часто приводящее к появлению более агрессивных опухолевых клеток. Чрезмерная экспрессия белка HER2 может быть связана с высокой гистологической дифференцировкой, ER- опухолями, значительной пролиферацией, большими размерами опухоли и, таким образом, плохим прогнозом.

Для любой стадии у пациенток с геном BRCA1 отмечается худший прогноз, чем у пациенток со спорадическими опухолями. Это связано с тем, что эти больные имеют более высокодифференцированную опухоль и гормоноотрицательные рецепторы рака. Пациенты с геном BRCA2, возможно, имеют такой же прогноз, как и пациентки без генов, если опухоли имеют сходные характеристики. При наличии любого гена риск развития вторичного рака в сохраненной ткани МОЛОЧНОЙ железы высокий (до 40 %).

ЛЕЧЕНИЕ

Большинству пациентов назначают хирургическое лечение, которое часто сочетается с лучевой терапией. Также могут использоваться химиотерапия, гормональная терапия или оба этих метода в зависимости от опухоли и особенностей пациента. При воспалительном или прогрессирующем раке МОЛОЧНОЙ железы первичным является комбинированное лечение. При воспалительном раке МОЛОЧНОЙ железы применяется хирургическое лечение и лучевая терапия; хирургическое лечение не рекомендуется при прогрессирующем раке МОЛОЧНОЙ железы.

Болезнь Педжета лечится, как и другие формы рака МОЛОЧНОЙ железы, однако небольшому числу пациентов с успехом может быть назначено лечение, которое ограничивается только локальным иссечением опухоли.


Лечение депрессии и неврозов